智慧养老服务需求调查问卷
1 20 2019/5/8 11:24:51
Q1:您的性别? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
Q2:您的年龄? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 66-70
  • 60-65
  • 71-75
  • 76-80
  • 80以上
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q3:您现在的居住情况(你目前与谁同住)? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 配偶
  • 独居
  • 子女
  • 亲属
  • 朋友
  • 其它
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q5:您目前的身体状况如何? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 较好,几乎不需要别人照顾
  • 非常差,完全需要别人照顾
  • 比较差,需要被人照顾
  • 一般,有时需要别人照顾
  • 非常好,不需要照顾,还可以照顾别人
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q6:您平时身体不适,您会及时去医院看医生吗? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 不会
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
Q7:您生病或不舒服时选择去哪些地方就医? 类型: 多选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 私人诊所
  • 社区卫生服务中心
  • 县级医院
  • 市级以上医院
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q8:您的睡眠状况如何? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 感觉较好
  • 晚上睡眠好
  • 晚上睡眠不好
  • 总是睡不好
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q9:您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么? 类型: 多选 必填: 反馈总数:2
  • 选项
  • 交通不便
  • 医药费高
  • 行动不便
  • 没有人陪同
  • 就诊不便(如挂号、缴费、取药等)
  • 不知道看什么医生
  • 较近的诊所医疗水平较低
  • 反馈数量
  • 1
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 50.00%
  • 50.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q10:家中家电等物品发生故障,您一般找谁帮忙解决? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 晚辈或其他亲戚
  • 自己或老伴
  • 邻里
  • 居委会等机构
  • 其他
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q11:您在饮食起居方面主要由谁照料? 类型: 多选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 老伴
  • 自己
  • 保姆或钟点工
  • 子女或其他亲戚
  • 居委会等机构
  • 其他
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q12:您一般如何解决出行问题? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 几乎不出行
  • 自己坐车
  • 家人或朋友开车
  • 其它
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q13:家中发生停水、停电等情况,您一般怎么解决? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 不会对自己造成影响,不管
  • 事先接到通知会储备
  • 其它
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q14:社区是否配有相应的医疗硬件设施? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 没有
  • 有,设施较好
  • 有,但是难以满足需求
  • 听说过,但没有去过
  • 不清楚
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q15:您是否定期到医院进行体检? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
Q16:您一般多久一次进行体检? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 其他
  • 半年一次
  • 一年一次
  • 两年一次
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q17:您知道老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 不知道
  • 知道
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
Q18:您平时喜欢呆在室内娱乐还是去户外活动? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 户外
  • 室内
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
Q19:您平时的娱乐方式主要有哪些? 类型: 多选 必填: 反馈总数:2
  • 选项
  • 散步
  • 看电视听广播
  • 跳广场舞
  • 下象棋
  • 打麻将
  • 其它
  • 反馈数量
  • 1
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 50.00%
  • 50.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q20:你喜欢什么样的养老方式? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 传统家庭养老(子女养老)
  • 传统机构养老(养老院等)
  • 智慧居家养老(手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等)
  • 智慧机构养老
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
Q21:您对现在的生活状况满意吗? 类型: 单选 必填: 反馈总数:1
  • 选项
  • 比较满意
  • 非常满意
  • 一般
  • 不满意
  • 反馈数量
  • 1
  • 0
  • 0
  • 0
  • 占比
  • 100.00%
  • 0.00%
  • 0.00%
  • 0.00%